中医内科学-第79章
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关格的病理因素为湿浊、瘀毒。病理性质为本虚标实，以脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒邪内盛为标。病位在脾（胃）、肾（膀胱），尤以肾为关键，涉及肺、肝、心多脏。因脾主运化水湿，升清降浊，肾主气化开阖，二者在气血津液的化生、运行和代谢中起着十分重要的作用。倘若脾肾衰惫，气血不生，日久气血阴阳俱损。水湿不化，水湿内停，日久化浊、化瘀、化毒，壅滞三焦，上下阻隔不通。闭阻上焦，凌心射肺则心悸、喘脱；闭阻中焦，犯胃则呕吐；闭阻下焦，动肝则见眩晕、抽搐、中风，肾关不开，则小便全无。
本证若救治不及时，或救治不当，正衰邪实，阳衰阴竭，极易产生喘脱、昏仆、中风等险恶之证，甚至阴阳离决，危及生命。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。呕吐及小便不通为关格的主症，但须先有小便不通，而后出现呕吐，方可诊断为关格。
2。病程中可出现神疲乏力，腰膝酸痛，头晕，头痛，严重者伴喘促、抽搐甚至谵语、昏迷。
3。一般起病较缓慢，多有水肿、淋证、癃闭等病史。
二、病证鉴别
1。关格与癃闭
二者都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可鉴别。但癃闭进一步恶化，可转变为关格。
2。关格与走哺
走哺是以呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁，常伴有腹痛，最后出现小便不通，由于大小便不通，浊气上冲，而饮食不得人，属于实热证，其病位在肠。关格属于脾肾衰败，湿浊毒邪壅塞三焦，是虚中夹实的病证，故与走哺有本质的区别。从预后来看，一般关格属危重疾病，预后较差，走哺只要治疗得当，预后一般较好。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。分清本虚标实
本虚主要是脾肾阴阳衰惫，标实主要是湿浊毒邪。以本虚为主者，应分清是脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以标实为主者，应区分寒湿与湿热的不同。
2。辨明病位
浊毒之邪犯脾以神疲乏力、身重、水肿为主；浊毒之邪犯胃以恶心频作、呕吐不止为主；浊毒之邪凌心射肺，可见心悸、喘脱或昏迷、谵语；浊毒之邪犯肝，则头晕头痛，手足抽搐；浊毒之邪犯肾，则腰膝酸软，下肢肿甚。
二、治疗原则
关格的治疗应遵循明·王肯堂《证治准绳·关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。所谓主，是指关格的本，即脾肾阴阳衰惫，治主当缓，即是指治疗脾肾不足不能应用大剂量峻补药物，而应长期调理，用药刚柔相兼，配用血肉有情之品，缓缓补之，使脾’肾之气逐渐恢复。临床上脾肾阳虚者多见，在应用温阳药物时，应注意补阴以配阳，使阳从阴复，常常配合应用滋肾药物。所谓客，是指关格之标，即浊邪，浊是阴邪，易伤阳，浊不去，则阳不复，浊邪瘀久成毒，所以应尽快祛除。祛浊又有降浊、化浊等法，降浊者，使浊从大便出，即泻浊之法，化浊之法，即化痰利湿。
关格是补泻两难的疾病，治宜攻补兼施，标本兼顾。早期以补为先，兼以化浊利水，晚期阶段，应补中有泻，补泻并重，泻后即补，或长期补泻同用，灵活掌握。
三、证治分类
1。脾肾阳虚。湿浊内蕴证
症状：小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，舌淡，舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉沉细。
证机概要：脾肾阳虚，湿浊内蕴，弥漫三焦。
治法：温补脾肾，化湿降浊。
代表方：温脾汤合吴茱萸汤加减。前方温补脾阳，后方温中补虚，降逆止呕，两方合用，共奏温补脾肾、降浊止呕之功效，主治脾肾阳虚，浊毒内盛之小便短少与泛恶并见之证。
常用药：附子、干姜、仙灵脾温补肾阳；人参、白术、茯苓益气健脾；姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪化湿降浊；吴茱萸、生姜降逆止呕。
若痰湿壅肺者，可合用小青龙汤；若水气凌心者，加用己椒苈黄丸；尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸，以滋肾阴，助气化；皮肤瘙痒者，加土茯苓、地肤子、白鲜皮燥湿止痒。
2。肝肾阴虚。肝风内动证
症状：小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔少，脉弦细。
证机概要：肾阴亏虚，阴不制阳，肝风内动。
治法：滋补肝肾，平肝息风。
代表方：杞菊地黄丸合羚角钩藤汤加减。前方滋肾养肝，后方凉肝息风，两方合用，共奏滋阴补。肾、平肝息风之功效，主治肝肾阴虚，阴虚阳亢，肝风内动之关格。常用药：熟地、山药、山茱萸、枸杞子滋补肝肾；泽泻、茯苓利湿泄浊；丹皮清肝泄火；羚羊角、钩藤、石决明平肝息风；贝母、竹茹、胆南星、竹沥化痰止呕；制大黄、败酱草、六月雪降浊解毒。
若大便秘结，可加用生大黄以通腑降浊。若出现舌干光红，抽搐不止者，宜用大定风珠滋阴息风。若浊邪人营动血者，可选用犀角地黄汤、清营汤等，同时配合至宝丹或紫雪丹。若风阳内动，导致中风者，按中风论治。
3。肾阳衰微。毒扰心神证
症状：无尿或少尿，全身浮肿，恶心呕吐，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。
证机概要：肾阳虚衰，湿毒内盛，扰动心神。
治法：温阳固脱，豁痰开窍。
代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。参附汤大补元气，温补肾阳，苏合香丸芳香开窍，行气温中，两方合用温阳固脱，芳香开窍，用于关格见识昏蒙者；涤痰汤豁痰开窍，用于痰蒙心神之关格。
常用药：人参、附子回阳固脱；苏合香丸开窍醒神；胆南星、石菖蒲、半夏、竹茹豁痰开窍。
若心阳欲脱，用参附龙牡汤。若见气阴耗竭征象者，宜用生脉散益气敛阴。
【预后转归】
关格预后较差。若能及时有效救治，病情可获一定程度的缓解。若湿浊毒邪凌心犯肺动肝，出现昏迷、喘促、惊厥、中风者，预后极差。
【预防调护】
注意冷热，预防感冒。饮食调理对于关格本病有重要意义。
关格病人应绝对卧床休息，以减轻体力的消耗；注意口腔卫生，勤漱口；保持皮肤清洁；注意饮食调摄，忌冷食、牛羊肉及海鲜等发物；消除紧张情绪，树立战胜疾病的信心。
【临证备要】
1。合理运用中药保留灌肠法。中药保留灌肠是中医治疗关格的重要方法，临床常用的灌肠中药归纳起来有以下几类：①通腑泄浊类：大黄、芒硝。②重镇安神类：牡蛎、龙骨。③温阳类：肉桂、附子。④清热解毒、燥湿化浊类：蒲公英、山栀、土茯苓、六月雪、槐米、白花蛇舌草、石韦等。⑤活血化瘀类：丹参、桃仁、红花、益母草、川芎、赤芍等。此外，还可配以益气药人参、黄芪，行气药莱菔子等。如临床常用的降浊灌肠方即由生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎120ml，高位保留灌肠，2～3小时后，用300~500ml清水清洁灌肠，每日1次，连续10日为一疗程。休息5日后，可继续下一疗程。
2。大黄在关格治疗中的应用：早在唐代就有应用以大黄为主的方剂治疗关格的记载。中医认为大黄为苦寒泻下之品，其荡涤肠胃，峻下力猛，走而不守，有斩关夺门之力，号为“将军”。关格由于脾肾衰败，气化无权，两便失司，临床上不仅可见尿闭，亦可出现大便秘结，应用大黄通腑泄浊，使邪有出路，对于缓解病情十分必要。大黄为寒下之品，适宜于里热实证。但关格多系正虚邪实之证，因此常扶正与攻下并用，扶正的目的是为了顾护正气，如果一意攻下，往往正虚不支，正随邪脱。正虚有气虚、阳虚、阴虚之分，所以扶正攻下可以益气、养血、温阳、养阴诸法与攻下并用。凡阳虚便秘者，常配温阳益气之药，常用方有温脾汤、大黄附子汤等。凡阴血亏虚便秘者，宜采用增水行舟、滋阴养血攻下法，常用方为增液承气汤、四物汤、麦味地黄汤等。另外，在运用大黄导泻时，当中病即止，大便宜每天2～3次软便为佳，不可令腹泻无度，否则会更伤胃气，使病情恶化。大黄的用量因人而异，可由3g增至15g。大黄生用、后下，制大黄同煎，也有讲究。一般而言，老人、小儿、体质极弱者，应选制大黄同煎，作用缓和而持久；如是大便燥结较甚，则应选生大黄后下方能达到通腑泄浊的作用。
【医案举隅】
王某，女，42岁。
因头晕8个月住院。
主要症状：头晕，恶心，时有呕吐，胸闷胁痛，全身乏力，纳食不香。尿量少，大便时干时稀，下肢浮肿，面色苍白无华，舌质淡嫩，舌体胖，边有齿痕，舌苔薄腻，脉象沉细稍弦。
中医辨证为脾虚肝郁。脾虚则纳食不香，清阳不升，浊阴不降，故见头晕、恶心，甚则湿浊上逆而有呕吐。脾虚津液运化失职而湿聚为肿。肝气郁结，则见胸闷胁痛。拟疏肝健脾治之，方用香砂六君子汤合逍遥散加味。
处方：东北人参10g（另煎对入），苍白术各109，茯苓30g，甘草6g，法半夏15g，陈皮10g，广木香10g，砂仁6g，柴胡12g，白芍12g，生姜6g；薄荷3g。
服上方后，头晕减轻；恶心呕吐消失，纳食增加，尿量增多，下肢浮肿全消，胸闷痛亦消失。继守原方治疗，共服55剂。出院后门诊继续治疗，迄今已1年零8个月，病情稳定。
编者按：此例关格为脾虚肝郁，两脏合病，脾虚转输无力，肝郁则疏泄失职，以致三焦不通，气化不行，下窍不利，清浊相干为病。间者并行，肝脾同治。治脾用香砂六君子汤，疏肝用逍遥散。服药后脾运肝疏，水精四布，五经并行，重病转轻。
（时振声。肾炎中医证治要义。人民卫生出版社。1986）
【古代文献精选】
《兰室秘藏·小便淋闭门》：“关则不得小便……分在气在血而治之，以渴与不渴而辨之。如渴而小便不利者，是热在上焦肺之分，故渴而小便不利也。……如不渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也。”
《景岳全书·关格》：“关格证，所伤根本已甚，虽药饵必不可废。如精虚者当助其精，气虚者当助其气。其有言难尽悉者，宜于古今补阵诸方中择宜用之。斯固治之之法，然必须远居别室，养静澄心，假以岁月，斯可全愈。若不避绝人事，加意调理，而但靠药饵，则恐一曝十寒，得失相半，终无济于事也。”
《证治汇补·癃闭附关格》：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降。所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”
第五节阳痿
阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。
长沙马王堆出土的古籍中有十分丰富的古代房中学内容，已有对阳痿初步
