中医内科学-第76章
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证机概要：湿热下注，脂汁外溢。
治法：清热利湿，分清泄浊。
代表方：程氏萆薢分清饮加减。本方清利湿热，分清泄浊，用于湿热下注的膏淋。常用药：萆薢、石韦、黄柏、车前子清热利湿泄浊；茯苓、白术健脾渗湿；莲子心、连翘心、丹皮、灯心草清心泄热。
小腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮疏利肝气；伴有血尿，加小蓟、侧柏叶、藕节、白茅根凉血止血；小便黄赤，热痛明显，加甘草梢、竹叶、通草清心导火；兼肝火者，配龙胆草、山栀；病久湿热伤阴者，加生地、麦冬、知母。
膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。伴有血尿者，加仙鹤草、阿胶补气摄血；夹瘀者，加三七、当归活血通络。
6。劳淋
症状：小便涩痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。
证机概要：湿热留恋，脾肾亏虚，气化无权。
治法：补脾益肾。
代表方：无比山药丸加减。本方健脾益肾，用于久淋造成脾肾两虚的劳淋。
常用药：党参、黄芪、山药、莲子肉补气健脾；茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣化湿利水；山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎益肾固摄。
中气下陷，症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色无华，少气懒言，舌淡，脉细无力，可用补中益气汤加减。若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地、龟板；阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火；低热者，加青蒿、鳖甲清虚热养肾阴；肾阳虚者，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等。
【预后转归】
淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。淋证之实证如热淋、血淋、石淋初起，病情轻者一般预后良好，若处理不当可致热毒入营血；若久淋不愈，脾肾两虚，发为劳淋；甚者脾肾衰败，成为水肿、癃闭、关格；或石阻水道，出现水气上凌心肺等重证。
【预防调护】
注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2～3小时排尿一次。房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴入侵。妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。避免纵欲过劳，保持心情舒畅。
发病后注意休息，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品。
【临证备要】
1。辨轻重缓急，重标本虚实。淋证有轻重不同，轻者尿急、尿频、尿痛，但无恶寒、发热、腰痛等，治疗上清热利湿通淋，用药1周即可，若见发热、恶寒者，当加以清热解毒之品，且需服药2周以上，以免湿热留恋。体虚者感受湿热之邪，先去其邪，之后扶正。年老体虚甚者或淋证日久，须兼顾祛邪与扶正，不可一味苦寒清热，避免邪虽去而正亦伤，正伤而邪易侵，反复发作。老年人尤其注意补益脾肾，遵循肾虚而膀胱热的病机，攻补兼施，温清并用。
2。淋证急发须通淋凉血，迁延日久重补肾化浊。淋证急性期多因湿热蕴结膀胱，治疗上以清热通淋为主，但热结血分，动血伤络，多见尿血，应加入凉血之品，凉血有助于泄热，生地榆、生槐角、大青叶为常用药物。其中地榆生用凉血清热力专，直入下焦凉血泄热而除疾，生槐角能人肝经血分，泄热为其特长，两药配伍治淋，有明显的解毒、抗菌、消炎作用，能迅速改善尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。淋证迁延日久，可致肾气虚弱，腰酸，小便淋沥不已，时作时止，补虚时须配合泄浊化瘀，病久阴阳俱虚，可用仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、生地、山药、山茱萸益肾固本，加萆薜、生苡仁、茯苓、丹参、败酱草、赤芍等泄浊化瘀。
【医案举隅】
恽某，女，78岁。
患尿路感染1年余，尿频、尿急、尿痛反复发作，予卡那霉素、氧氟沙星等药物治疗，症状可暂时缓解。现疲劳较甚，腰部酸胀，舌苔薄白，舌质有瘀点，脉细略数。尿检有大量白细胞，中段尿培养有奇异变形杆菌。证属肾虚湿热下注，予益肾清利化湿法。
炒独活5g，川断15g，桑寄生15g，太子参20g，制苍术10g，生苡仁20g，茯苓20g，瞿麦20g，蔚蓄20g，蒲公英20g，紫花地丁15g，车前草15g，白茅根20g，芦根20g。
此方加减调理月余，病情日渐好转，多次尿检均为阴性，无明显不适感。
按：本案为劳淋，女性年高，加之久病，肾气亏虚，无力抗邪，湿热之邪留恋，致病情缠绵难愈。肾虚为本，湿热为标，治以益肾清利，扶正祛邪并用，取效较佳。
（邹燕勤等编。中国现代百名中医临床家丛书·邹燕勤。中国中医药出版社。2009）
【古代文献精选】
《中藏经·论诸淋及小便不利》：“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失。……砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，从小便中下如砂石之类。虚伤真气，邪热渐增，结聚而成砂。有如以水煮盐，火大水少，盐渐成石之类。”
《金匮翼·诸淋》：“清热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏、砂、石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可。”
《张氏医通·淋》：“石淋，须清其积热，涤其砂石，宜麦冬、木通、冬葵子、滑石、车前子、连翘、瞿麦、知母。又加味葵子茯苓散，专治石淋之圣药。”“劳淋，有脾肾之分。劳于脾者，宜补中益气汤加车前、泽泻；劳于肾者，宜六味汤加麦冬、五味子。”“血淋，须看血色，分冷热。色鲜紫者为实热，以生牛膝为主，兼用车前子、山栀、生地、犀角、桃仁、藕节；血虚而热者，用生地、黄芩、阿胶、柏叶；若色淡者，属肾与膀胱虚冷也，宜六味丸加肉桂；若尺脉沉弦而数者，必有蓄瘀，宜犀角地黄加紫菀、牛膝。燥利耗气之类禁用。”“气淋，宜沉香、肉桂、茯苓、泽泻，佐以木通、瞿麦、葵子、山栀、石韦。实则气滞不通，脐下妨闷，服利药不效者，沉香降气、四磨汤选用。”“膏淋，精溺俱出，小便阻塞，欲出不能而痛，宜茯苓、秋石、海金沙、泽泻、滑石；如不甚痛者，须固涩其精，宜鹿角霜、苁蓉、菟丝子、莲须、芡实、山药，或桑螵蛸、菟丝子等分，蜜丸，服后，以六味地黄丸合聚精丸调补。”“热淋，烦渴引饮，宜导赤散加黄芩；躁热不渴，宜滋肾丸，或淡竹叶煎汤调辰砂益元散。”
附尿浊
尿浊是以小便混浊，自如泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的疾患。西医学中的乳糜尿，多属本病范围。
本病的病机为湿热下注，脾肾亏虚。多由过食肥甘油腻食物，脾失健运，酿湿生热，或某些疾病（如血丝虫病）病后，湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊相混，而成尿浊。如热盛灼络，络损血溢，则尿浊伴血。如久延不愈，或屡经反复，湿热邪势虽衰，但精微下泄过多，导致脾肾两伤，脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，封藏失职，病情更为缠绵。此外，脾肾气虚阳衰，气不摄血，或阴虚火旺，伤络血溢，还可引起尿浊夹血。多食肥腻食物，或劳累过度，可使本病加重或复发。
本病初起以湿热为多，属实证，治宜清热利湿。病久则脾肾亏虚，治宜培补脾肾，固摄下元。虚实夹杂者，应标本兼顾。
1。湿热下注证
症状：小便混浊，色白或黄或红，或夹凝块，上有浮油，或伴血块，或尿道有灼热感，口苦，口干，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
证机概要：湿热内阻，清浊不分。
治法：清热利湿，分清泄浊。
代表方：程氏萆薢分清饮加减。本方清利湿热，分清泄浊，用于脾胃湿热下注膀胱的尿浊。
常用药：萆薢、石菖蒲、黄柏、茵陈、滑石、车前子清热利湿泄浊；莲子心、连翘心、丹皮、灯心健脾清心。
小腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、郁金疏利肝气；伴有血尿，加小蓟、侧柏叶、藕节、白茅根凉血止血。
2。脾虚气陷证
症状：尿浊反复发作，日久不愈，状如白浆，小腹坠胀，神倦无力，面色无华，劳累后发作或加重，舌淡苔白，脉虚软。
证机概要：脾虚气陷，精微下泄。
治法：健脾益气，升清固摄。
代表方：补中益气汤加减。本方补中益气，升清降浊，用于中气下陷，精微下泄之尿浊。
常用药：党参、黄芪、白术补益中气；山药、益智仁、金樱子、莲子、芡实健脾固摄；升麻、柴胡升清降浊。
尿浊夹血，加藕节、阿胶、旱莲草补气摄血；若见肢冷便溏，可加附子、炮姜温补脾阳。
3。肾虚不固证
症状：尿浊日久不愈，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣。偏于阴虚者，烦热，口干，舌质红，脉细数；偏于阳虚者，面色咣白，形寒肢冷，舌质淡红，脉沉细。
证机概要：肾失固摄，脂液下漏。
治法：偏肾阴虚者，宜滋阴益肾；偏于肾阳虚者，宜温肾固摄。
代表方：偏肾阴虚者，用知柏地黄丸加减；偏肾阳虚者，鹿茸补涩丸加减。前方滋养肾阴，用于肾阴不足之尿浊；后方温肾固摄，用于肾阳虚衰的尿浊。
常用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋养肾阴；鹿茸、附子、菟丝子、肉桂、补骨脂温补肾阳；桑螵蛸、龙骨、益智仁、芡实收敛固摄；茯苓、泽泻利湿健睥。
尿浊夹血者，加阿胶、生地、旱莲草养血止血；兼夹湿热者，加知母、黄柏清化湿热；兼有脾气不足者，加黄芪、党参、白术健脾益气。
上述诸证型的治疗，不论虚实，均可加用玉米须、马鞭草、飞廉、葵花心以增强疗效。
第三节癃闭
癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小^选^书^网^x^u^a^n^s^h^u^。c^o^m便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。由于两者均属排尿困难，小便不通的病证，故多合称为癃闭。
癃闭之名，首见于《内经》，该书称其为“癃闭”或“闭癃”，对其病因、病机、病位作了较为详细的论述。如《素问·五常政大论》说：“其病癃闭，邪伤肾也。”《素问·宣明五气》谓：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”自汉代起，为避讳起见，将癃改为淋，故《伤寒论》与《金匮要略》无癃闭之名，但其有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容。在小便不利的论述中，张仲景提出其病因病机主要有膀胱气化不利、水湿互结、瘀血夹热、脾肾两虚等，并分别采用五苓散、猪苓汤、蒲灰散或滑石白鱼散、茯苓戎盐汤等治疗。隋唐至宋元时期，对癃闭的认识有了进一步的提高，特别在治疗方法上得到了极大的丰富。隋·巢元方《诸病源候论·小便病诸候》认为：“小便不通，由于膀胱与肾俱有热故也。”唐·孙思邈《千金要方·卷二十一》记载治小便不通方剂十三首，并创用导尿术治小便不通，这是世界上最早有关导尿术的记载。唐·王焘《外台秘要·卷第二十七》用盐及艾灸等外治法治疗癃闭。直至明代，始将淋、癃分开论述。明·张景岳在《景岳全书》�
