中医内科学-第32章
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【诊查要点】
一、诊断依据
1。胸闷胸痛一般持续几分钟至十几分钟，经休息或服药后可缓解。疼痛可窜及肩背、前臂、胃脘部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜及中指或小指。呈发作性或持续不解。常伴有心悸、气短、自汗甚至喘息不得卧。
2。突然发病，时作时止，反复发作。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫等危候，甚至发生猝死。
3。多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发，亦有安静时发病者。
二、病证鉴别
1。胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾转侧、呼吸时疼痛加重，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。
2。胸痹与胃脘痛
心在脘上，脘在心下，故心痛有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、暖气、呃逆等胃部症状。
3。胸痹与真心痛
真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至节、脉微或结代等危候。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨标本虚实胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。本虚者：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚。
2。辨病情轻重
疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻；持续时间长，反复发作者多重；若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症；服药后难以缓解者常为危候。一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比，但亦有发作次数不多而病情较重的不典型情况，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者病情较重，必须结合临床表现，具体分析判断。
二、治疗原则
先治其标，后治其本，先从祛邪人手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心之阴阳气血不足，有无兼见他脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气。在胸痹的治疗中，必须辨清证候之重危顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。
三、证治分类
1。心血瘀阻证
症状：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。
证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。
治法：活血化瘀，通脉止痛。
代表方：血府逐瘀汤加减。本方祛瘀通脉，行气止痛，用于胸中瘀阻，血行不畅，心胸疼痛，痛有定处，伴胸闷心悸之胸痹。
常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅气机，行气活血；当归、生地补养阴血；降香、郁金理气止痛。
瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、丹参等；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇等；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白，或人参、附子等益气温阳之品；若气虚血瘀者，用人参养荣汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等；若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。
2。气滞心胸证
症状：心胸满闷，隐痛阵发，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘部胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。
证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。治法：疏肝理气，活血通络。
代表方：柴胡疏肝散加减。本方疏肝理气，适用于肝气抑郁，气滞上焦，胸阳失展，血脉失和之胸胁疼痛等。
常用药：柴胡、枳壳疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍活血通脉。
胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，加薤白、苏木；气郁Et久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散；便秘严重者加当归龙荟丸。
3。痰浊闭阻证
症状：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。
证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。
治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。
代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。两方均能温通豁痰，前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者，后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心、窍者。
常用药：瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星燥湿化痰；竹茹清化痰热；人参、茯苓、甘草健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸。
痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金。如痰热者，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥；大便干结，加桃仁、番泻叶、大黄。
痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰、活血化瘀、宽胸理气、温通散寒经常并用，但必须根据病理因素偏重而有所侧重。
4。寒凝心脉证
症状：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。
证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。
治法：辛温散寒，宣通心阳。
代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。两方皆能辛温散寒，助阳通脉。前方重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，见心中痞满，胸闷气短者；后方以温经散寒为主，用于血虚寒厥证，见胸痛如绞，手足不温，冷汗自出，脉沉细者。
常用药：桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳行气止痛；当归、芍药养血活血；枳实、厚朴理气通脉；大枣养脾和营。
阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等。若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸芳香化浊，理气温通开窍。
5。气阴两虚证
症状：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，心烦口干，大便微结，面色咣白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。
治法：益气养阴，活血通脉。
代表方：生脉散合人参养荣汤加减。两者皆能补益心气。前方长于益心气，敛心阴，适用于心气不足，心阴亏耗者；后方补气养血，安神宁心，适用于胸闷气短，头昏神疲等症。
常用药：人参、黄芪、炙甘草大补元气，通经利脉；肉桂温通心阳；麦冬、玉竹滋养心阴；五味子收敛心气；丹参、当归养血活血。
兼有气滞血瘀者，可力川芎、郁金；兼见痰浊之象者，加茯苓、白术、白蔻仁以健脾化痰；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，加茯苓、茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁。
6。心肾阴虚证
症状：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。
治法：滋阴清火，养心和络。
代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。两方均为滋阴养心之剂。天王补心丹以养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者；炙甘草汤以养阴复脉见长，主要用于气阴两虚，心动悸，脉结代之症。
常用药：生地、玄参、天冬、麦冬滋水养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓益助心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志交通心肾，养心安神；丹参、当归身、芍药、阿胶滋养心血而通心脉。
阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤；若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等。若不效，再予黄连阿胶汤。若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮。
7。心肾阳虚证
症状：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色咣白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。治法：温补阳气，振奋心阳。
代表方：参附汤合右归饮加减。两方均能补益阳气，前方大补元气，温补心阳，后方温肾助阳，补益精气。
常用药：人参大补元气；附子温补真阳；肉桂振奋心阳；炙甘草益气复脉；熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂温养肾气。
伴有寒凝血瘀标实症状者适当兼顾。若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子。若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，或参附注射液40～60ml加入5％葡萄糖注射液250~500ml中静脉点滴，可增强疗效。
【预后转归】
胸痹病程较长，易反复发作。病之初多以实证为主，寒凝、气滞、血瘀、痰阻之间相互影响。在实证形成的过程中，则阴、阳、气、血渐虚，常交互出现，逐渐加重。胸痹如果治疗及时，坚持用药，病情轻者可以治愈；一般可以带病延年；若失治或误治，病情发展可成为真心痛，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。
【预防调护】
防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。注意生活起居，寒温适宜。
饮食宜清淡低盐，食勿过饱。多吃水果及富含纤维素�
